by

KVKK UYARINCA BAŞVURU FORMU

KVKK UYARINCA BAŞVURU FORMU
by

Başvuru Tarihi :

☐ Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”

☐ Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)

Devamını oku: KVKK UYARINCA BAŞVURU FORMU

Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir.

  1. Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri:
  1. Adı Soyadı:………………………………….
  2. İmza:………………………………………………..….
  3. Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………
  4. T.C. Kimlik No : ……………………………………………….
  5. Telefon Numarası:
  6. E-posta Adresi:
  7. Adres:
  • Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibine ilişkin bilgiler:
  1. Adı-Soyadı:…………………………………………………………..
  2. İmza:………………………………………………..….
  3. Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………
  4. T.C. Kimlik No : ……………………………………………….
  5. Telefon Numarası:
  6. E-posta Adresi:
  7. Adres:

Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, münhasıran işbu Başvuru Formu’nun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.

Beslenme Danışmanlık Merkezi ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin halihazırda devam edip etmediğini aşağıda yer verilen bölümde belirtiniz.

☐ Danışan

☐ Çalışan

☐ Ziyaretçi

☐ Diğer (________________)

☐ Beslenme Danışmanlık Merkezi ile olan ilişkim başvuru tarihi itibarıyla devam etmektedir.

☐ Beslenme Danışmanlık Merkezi ile olan ilişkim (________________) tarihi itibarıyla sona ermiştir.

  • Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

.……………………………………..…………………..…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  • Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Elden teslim almak istiyorum.

Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu Başvuru Formu ile birlikte noterce onaylanmış vekâletnamenin, velayet/vesayet altında bulunan çocuklar adına yapılacak başvurularda ise işbu Başvuru Formu ile birlikte velayet/vesayet ilişkisini tasdik edici belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.

  • Açıklama:

Kişisel verilerinizin korunma ve işlenme esasları ile ilgili kapsamlı bilgi için muayenehanemizde yer alan “Kişisel Verilerin Korunması, İşlenmesi ve İmha Politikası’nı” inceleyebilir veya ilgili politikanın dijital suretinin elektronik posta adresinize gönderilmesini talep edebilirsiniz. Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için “info@diyestisyenesmaguven.com” elektronik posta adresinden temin edebileceğiniz formu doldurarak kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ile kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren formu, “Remzi Oğuz Arık Mahallesi Tunus Caddesi No: 87/3 Çankaya Ankara” adresine bizzat getirebilir veya noter kanalı ile gönderebilir veya formun imzalı bir suretini “info@diyestisyenesmaguven.com” elektronik posta adresine güvenli elektronik imzalı olarak kayıtlı elektronik posta adresinizden iletebilirsiniz. Talepleriniz, talebinizin niteliğine göre mümkün olan en kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. Ancak işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir. Talebiniz başkası adına yapılacaksa bu konuda almış olduğunuz bir vekaletnamenin ve kimliğinizi doğrular diğer belgelerin başvurunuza eklenmiş olması gerekmektedir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik doğrulama ve yetki tespiti için muayenehanemizin ek evrak ve bilgi talep etme hakkı saklı bulunmaktadır. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Diyetisyen Esma Güven sorumluluk kabul etmemektedir. 

Diyetisyen Esma Güven tarafından doldurulacaktır.

Tarih: ………… / ……….. / ……………

Teslim Alanın Adı Soyadı: ………………………………………………………..

İmza: ……………………………………………………

KVKK-Basvuru-Formu-Esma-Guvenİndir